Hemodializa

 

Naczym polega hemodializa

Hemodializa to sposób oczyszczania krwi z substancji toksycznych dla organizmu, które powstają w wyniku przemiany materii. Należą do nich: drobno- i średniocząsteczkowe toksyny mocznicowe ( (np. mocznik, kreatynina, kwas moczowy, mikroglobulina, polipeptydy ), oraz niektóre jony występujące w nadmiarze ( np. potas, fosforany ). Ponadto w czasie każdego zabiegu dostarczane są dla organizmu substancje służące do regeneracji buforów ustroju i wyrównania kwasicy metabolicznej ( np. octany lub wodorowęglany ), a także usuwany jest nadmiar wody.

Podczas hemodializy oczyszczanie krwi odbywa się poza organizmem pacjenta i jest przeprowadzane za pomocą specjalnego aparatu, zwanego sztuczną nerką. Od ponad pięćdziesięciu lat doskonalone są metody dializacyjne, produkowane są coraz nowocześniejsze i bezpieczniejsze urządzenia, a przedewszystkim wytwarzane są coraz lepiej tolerowane przez organizm ( biozgodne ) błony dializacyjne, podstawowy element filtrów zwanych dializatorami.

Dializatory

Zasadnicze procesy dializy zachodzą przez błonę dializacyjną. Ma ona właściwości błony półprzepuszczalnej, tzn. takiej, przez którą przechodzą składniki drobnocząsteczkowe i w mniejszym stopniu średniocząsteczkowe, ale nie przenikają substancje wielocząsteczkowe ( np. białka ).

Jeśli błoną taką oddzielimy dwa roztwory o różnym składzie, to po pewnym czasie stężenie składników drobnocząsteczkowych po obu stronach będzie takie samo, dzięki ich swobodnemu przechodzeniu przez błonę, czyli dyfuzji. Na szybkość dyfuzji mają wpływ: gradient ( różnica ) stężeń substancji rozpuszczonych we krwi i w płynie dializacyjnym, masa cząsteczkowa ( wielkość cząsteczki ) oraz parametry błony półprzepuszczalnej ( grubość błony i jej struktura ). W dializatorze błona półprzepuszczalna oddziela krew chorego z mocznicą od wodnego roztworu, zawierającego różne związki drobnocząseczkowe. Roztwór ten, zwany płynem dializacyjnym, powstaje w sztucznej nerce w wyniku zmieszania stężonego roztworu różnych związków ( koncentratu ) z uzdatnioną ( oczyszczoną )wodą. Koncentraty przygotowywane są wg ścisłej receptury w aptekach, zakładach przemysłu farmaceutycznego lub są produkowane bezpośrednio w stacjach dializ. Stężenie niektórych substancji ( np. sodu, wapnia, magnezu, chlorków ) w płynie dializacyjnym jest takie, jak w osoczu zdrowego człowieka, natomiast stężenie innych substancji ( np. potasu ) jest mniejsze. W płynie dializacyjnym znajdują się ponadto wodorowęglany i / lub octany w stężeniu wyższym niż w osoczu pacjenta.

Dzięki procesom zachdzącym przez błonę dializacyjną drobnocząsteczkowe produkty przemiany materii, nagromadzone we krwi mocznicowej, przenikają do płynu dializacyjnego, znajdującego się po drugiej stronie błony. Z płynu dializacyjnego przechodzą do krwi pacjenta substancje, których stężenie w płynie jest wyższe niż we krwi, np. wodorowęglany i / lub octany. Powoduje to wyrównanie kwasicy metabolicznej chorego. O kierunku przenikania drobin wody i rozpuszczonych w niej substancji decydują różnice ciśnień osmotycznych i hydrostatycznych. W praktyce, aby usunąć nadmiar wody z organizmu pacjenta, należy wytworzyć różnicę ciśnień pomiędzy układem krwi i płynem dializacyjnym, tzw. ciśnienie przezbłonowe ( ang. transmembrane pressure - TMP ). Zachodzi wówczas proces ultrafiltracji. Oprócz TMP o wielkości ultrafiltracji decyduje powierzchnia dializatora i właściwości błony dializacyjnej.

Nowoczesne aparaty do hemodializy wyposażone są w możliwości regulacji zarówno wielkości ciśnienia przezbłonowego ( ultrafiltracji ), jak również składu płynu dializacyjnego, jego przepływu i temperatury. O wszystkich tych parametrach decyduje personel obsługujący sztuczną nerkę. Pacjent nie może samowolnie ich zmieniać, gdyż zagrażać to może jego zdrowiu i życiu. Tylko precyzyjne zaprogramowanie aparatu oraz stosowanie się pacjenta do zaleceń personelu stwarza warunki bezpiecznego przeprowadzania zabiegu i utrzymania odpowiedniego stanu nawodnienia chorego. Idealny stan nawodnienia organizmu określa się jako tzw. suchą wagę. Po okresie wstępnej rechabilitacji jest ona ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta

Do góry

Jak wydląda dializa

Przed wykonaniem zabiegu personel medyczny bada sprawność urządzenia (aparat przeprowadza autotest) oraz dokonuje montażu niezbędnych połączeń dializatora i drenów krwi, a następnie umieszcza ssawki w odpowiednich pojemnikach koncentratów do hemodializy. Sztuczna nerka automatycznie miesza koncentraty z uzdatnioną wodą i wytwarza płyn dializacyjny. Wszystkie te czynności trwają kilkad minut. Po okresie stabilizacji parametrów dializy i odpowiednim przepłukaniu układu krwi solą fizjologiczną z heparyną rozpoczyna się właściwa dializa. Krew, pobierana z przetoki lub cewnika, płynie przez dren tętniczy ( zakres przepływu 200 - 250 ml / min. ), dostaje się do dializatora, przez który po drugiej stronie błony dializacyjnej przepływa płyn dializacyjny. Aby zapobiec krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym, wprowadza się do niego heparynę. Ponieważ w dializatorze krew jest oddzielona od płynu błoną dializacyjną, zachodzą tu opisane wcześniej procesy dyfuzji i ultrafiltracji, w wyniku których następuje oczyszczenie krwi z toksyn mocznicowych i odwodnienie chorego. Oczyszczona krew wraca do pacjenta przez dren żylny, łączący dializator z przetoką. W ten sposób przez dializator przepływa podczas cztero-, pięciogodzinnego zabiegu około 50 l krwi. Poza ustrojem pacjenta znajduje się jednorazowo około 200 - 300 ml krwi, która przy zakończeniu dializy jest przetaczana do jego układu krążenia. Zabieg taki trwa każdorazowo od 3 do 5 godzin i wykonuje się go trzy razy w tygodniu. W czasie między zabiegami pacjent przebywa w domu; wypełnia swoje normalne obowiązki domowe, a często również zawodowe.

Dla każdego pacjenta indywidualnie ustala się parametry dializy:

- rodzaj dializatora ( jego powierzchnię, błonę dializacyjną ),

- skład płynu dializacyjnego,

- czas dializy,

- dawkę heparyny.

Odpowiedni dobór parametrów zapewnia efektywność dializy. Lekarz dysponuje wieloma wskaźnikami określającymi adekwatność dawki dializy. Najprostrzym parametrem jest poziom mocznika w surowicy przed i po dializie.

W polsce, tak jak w wielu krajach, dializatory używane są wielokrotnie do przeprowadzania zabiegów hemodializy u tego samego pacjenta. Po zakończeniu dializy filtr podlega reutylizacji, która polega na usuwaniu resztek krwi, czyszczeniu i sterylizacji. Czynności te wykonuje się ręcznie lub za pomocą urządzeń ( np. renatron, dialister ), używając płynów sterylizujących ( renalina, dialina, steridial ).

Dializatory przechowywane są w stanie jałowym w lodówce. Przed następną dializą następuje usunięcie środka sterylizującego. Polega ono na płukaniu dializatora odpowiednią ilością jałowego płynu. Regeneracja dializatorów ( mogą one być używane kilkanaście razy, jeśli tylko czynna powierzchnia dyfuzji nie jest mniejsza niż 80 % ) jest wskazane nie tylko ze względów ekonomicznych, ale również dlatego, że poprawia biozgodność dializy. Reutylizację dializatorów przeprowadza się nie tylko w Polsce, lecz także w wielu krajach Europy Zachodniej i w USA

Do góry

Dializoterapia Dializa otrzewnowa

Powrót